4년 연속 의료보험공단의 흑자가 대단하다. 더욱이 2023, 2024, 2025년도의 의료보험료가 인상되지 않았음에도 건강보험공단은 2024년도에 흑자를 기록했고, 누적 적립금은 30조에 달해 역사적 최고치를 경신했다.
그러나 건강보험공단의 흑자는 국가와 국민에 이익이 될까?
국민들은 건강보험료를 냈는데, 건강보험금이 모두 쓰여지지 않고 남았으며 그 돈은 보험회사인 건강보험공단의 이익금이 되었는데 국민들에게 이익이 된것인가? 아님 의사에게 충분한 돈이 지급되지 않아서 국민들에게 이익이 되는 걸까? 제대로 치료받지 못해서 사망하는 환자는 점점 늘어나고 있는데 의료보험공단의 흑자는 잘한 일일까?
암튼 우리나라의 필수의료는 경영난으로 붕괴되었고, 여전히 정부는 필수의료와 지역의료를 살리는 의료개혁의 일환으로 의사증원을 강행하고 있으며, 2차 의료개혁의 일환으로 실손보험개혁과 비급여 진료를 통제하여 필수의료를 살리겠다는 낙수효과 정책 기조를 유지하고 있다.
정부는 필수의료의 붕괴가 과잉의 비급여 진료 때문이라고 주장한다. 그리고 의사들이 비급여 진료를 위해 필수의료를 포기했기 때문이라고 진단하여 의사증원을 통해 의사를 늘림과 동시에 비급여 진료를 통제함으로써 필수의료를 살리겠다고 한다.
그러나 정부의 주장과는 반대로 필수의료의 지나친 저수가와 비급여 통제로 인한 병원의 경영악화, 그리고 의료사고의 사법리스크로 인해 필수의료가 붕괴되지 않았을까?
실손보험은 의사가 가격결정권이 있는 비보험진료를 보장하면서 가입자를 끌어 모았고, 이제는 의사의 비보험진료의 도덕성을 탓하며 비보험를 진료를 비급여 진료로 부르면서 통제하고 본인부담금을 높여 의사가 비보험진료를 하지 못하도록 만들고 있다.
현재 실손보험이 지급하는 보험금은 비급여 보험금은 줄어들고 있고, 건강보험의 본인부담금 지급은 늘어나면서 건강보험의 이익도 늘어나고 있는 상황이다.
그러나 급여항목에 신경을 써야할 공공보험이 공적보장영역이 아닌 필수의료영역이 아닌 비보험(비급여)항목에 신경쓰고 사용량을 통제하는 것은 뭔가 꿍꿍이 속이 있지 않을까?
2021년에서 2023년도간 실손보험의 비급여 보험금은 7.9조에서 8조로 0.1조(1.8%)가 늘어난 반면, 급여즉, 건강보험의 본인부담금은 4.6조에서 6.1조로 1.5조(32.5%)가 늘어났다.
결국 실손보험은 제2의 건강보험공단이 되었고 건강보험공단은 의료 보험료를 올리지도 않았음에도 실손보험을 통해 흑자가 났다. 즉, 건강보험공단은 국민이 낸 의료보험료로 수익을 얻는다. 실손보험역시 가입자들의 보험료로 수익을 얻는다. 보험사는 정해진 수익에서 지출 또는 급여를 줄이면 이익이 난다. 따라서 정부가 관여해서는 안되는 의사의 비보험진료를 강제로 통제하고 사용량을 줄이면 실손보험이 이익이 나고, 건강보험공단이 지급해야 할 급여 또는 예비급여를 다시 비급여로 만들어 실손보험에게 지급하도록 만들면 건강보험도 이익이 나는 구조이다.
2025년도 이후 4년간 배출될 흉부외과 의사는 최대 12명이라고 한다. 그리고 65세를 맞아 은퇴하는 흉부외과 전문의는 4년 동안 196명이고 3년후인 2031년까지는 350명에 달한다고 한다. 정부의 보고에 의하면 2020년도 활동 의사수는 약 10만명이며 매년의사가 3.2%씩 늘어나고 있는데도 흉부외과 의사는 오히려 줄어들고 있다. 산부인과 전문의의 평균연령은 54.4이다.
이는 과거에는 필수의료 의사가 부족하지 않았다는 것을 의미하면서 동시에 정부의 필수의료 저수가 정책이 단기간의 문제가 아니라 장기간에 걸쳐 누적된 결과라는 것을 설명한다.
이렇게 대한민국의 의료보험공단이 매년 흑자를 내고 있는 동안 의사들은 더 많이 망하게 될것이고, 필수의료붕괴는 더욱 가속화 될것 같다. 이 모든 현상은 의사가 망하기를 바라는 대한민국 국민들의 선택이기에 정관유착의 이익카르텔을 탓할 수만은 없다고 생각한다.
최근 정부는 의사들의 비급여 진료의 증가로 인해 건강보험 보장률이 0.8% 하락한 64.9% 라고 보고했다.
보장률 = 급여/ (급여 + 비급여 + 비보험) *단, 미용성형 관련 비보험진료와 필요시 특정 비보험진료는 제외함
보장률 산식에서 포함된 비보험은 의사가 가격을 결정하는 공적보장영역 외 항목으로써 공공보험인 건강보험이 관여하지 않아야 할 사적인 영역의 진료이다. 이러한 비보험 진료를 산식에 넣어 놓고 계산하고 있는 “건강보험 보장률”은 건강보험의 보장성을 대표할 수 없다.
또한 보장률은 급여률과는 달리 전수조사가 아니라 표본조사로 만들어 지므로 평균의 추정치로 산출되고 있지만 정부는 표준에러 또는 신뢰구간을 공개하지 않아 마치 전수조사처럼 보장률을 64.9%로 표시하며 국민과 의사를 기만하고 있다.
2022년도의 경우 요양기관의 모집단은 95,054개에서 표본수는 2,421개로 2.5%에 불과하다. 즉, 전체 요양기관의 2.5%를 표본으로 골라서 보장률을 추정하였는데 표본조사의 경우 표본수에 따라 표준오차가 존재하며 표본수가 증가할수록 그 오차는 줄어든다. 정부는 이러한 오차를 제시하지 않고 마치 전수조사로 정확한 계산으로 산출된 것처럼 “보장률”을 공개하고 있는데 이는 엄연한 사기행위이다. 더욱이 표본조사로 추정된 보장률로 정책의 방향을 정한다는 것은 정부의 자기 합리화이며 국민과 의사를 기만하는 것이다.
또한 상급병원, 병원, 의원별로 보장률이 달라 층화표본수를 모집단의 비율로 일정하게 유지해야 함에도 임으로 층화 표본수를 정하고 있어서 결과적으로 보장률을 정부가 임으로 조작하고 있는 상황이다.
더욱이 보장률은 비보험 항목을 넣어다 뺐다 하면 조작이 가능하다. 예를 들어 다초점 렌즈을 포함하여 계산하면 보장률은 하락하고 도수치료를 빼고 계산하면 보장률은 상승한다. 이렇게 특정 비보험항목의 포함여부에 따라 보장률은 변화되므로 보장률은 신뢰할 수 없는 조작이 가능한 수치이고, 특히 건강보험이 아닌 실손보험이 보장하고 있고 또 건강보험이 보장해야 할 이유가 없는 비보험진료를 계산식에 넣고 산출한 보장률이 건강보험의 보장성을 대표한다는 것은 넌센스로 이치에 맞지 않는다.
건강보험 급여률 = 급여/(급여 + 비급여)
다른 나라에서는 건강보험같은 공공보험의 보장성을 급여률로 표현하며 공공보험을 운영하는 일본의 경우 70%, 독일이나 프랑스의 경우 90%로 본인부담금이 약 10%정도 된다,
우리나라 정부는 건겅보험이 보장하지 않는 비보험 진료를 계산식에 포함하여 “건강보험 보장률”이라고 부르다니 참으로 웃기지 않는가? 그런데 왜 우리나라는 건강보험 보장성과 상관 없는 공적보장외 항목이며 사적영역인 비보험진료를 포함하여 계산하고 나서 “건강보험 보장률”이라고 부르며 국민들에게 사기를 치는 것일까?
정부가 이런 말도 안되는 “건강보험 보장률”이라는 용어를 사용하는 이유는 우리나라 필수의료의 저수가를 감추고 (실손보험과 함쳐 필수의료의 급여률을 계산하면 80%가 넘는다), 비보험을 비급여라고 부르면서 “비급여” 때문에 “건강보험의 보장률”이 낮다고 의사를 악마화하면서 그 사용을 통제하기 위해서이다. 정부가 실손보험개혁이라는 이름으로 사적영역인 비보험 진료를 통제하는 이유는 앞서 실손보험을 통해 건강보험의 급여비를 빼돌려기 위해서라고 말씀드렸다.
정부는 “건강보험 보장률”이라는 사기성 용어를 사용하기 위해 “비보험” 용어 대신 “비급여”라는 용어를 사용하는 것이며 의사의 비보험 진료 과잉으로 인해 “건강보험 보장률”이 낮다고 말하여 마치 의사의 비보험진료 과잉으로 의료보험의 보장성이 낮은 것처럼 사기성 논리를 만든 것이다.
아뭏튼 우리나라는 건강보험이 독과점으로 운영하면서 건강보험의 이익이 우선시 되는 의료정책이 만들어 지면서 건강보험의 이익금은 늘어나고, 필수의료 의사는 재정난으로 붕괴되고 있으며, 국민들은 응급실 뺑뺑이 등등 치료를 제대로 받지 못하고 있는 상황이다. 그런데도 정부는 의사의 비급여 진료의 증가로 인해 건강보험 보장률이 하락했다고 허위사실을 유포하고 있다.
과거 20217년도 정부는 의사의 비급여 진료 과잉으로 인해 건강보험 보장률이 낮다고 하면서 보장성 강화를 위해 의사들의 반대에도 불구하고 문재인 케어를 시행하여 모든 비보험 진료를 가격을 1/3로 할인하여 급여 또는 비급여 그리고 “예비급여” 항목으로 만들었고 2022년 문재인 케어가 완성되면 보장률이 70%로 올릴 수있다고 자신하였다.
그러나 문재인 케어이후에도 보장률은 65%정도 변화가 없다. 즉 비급여 진료의 과잉으로 보장률이 낮은 것이 아니고 정부가 건강보험공단의 이윤을 위해 보장률을 고의적으로 올리지 않은 것이다.
위 그래프를 보면 정부는 2023년도 보장률의 경우 영양주사와 도수치료, 그리고 상급병실의 경우를 산식에서 제외하고 산출하면 66.7%라고 주장하고 있고 독감 주사등 비급여가 늘어서 64.9% 보장률로 2022년보다 0.8%만 줄었다고 국민들을 기만하고 있다.
독감주사의 경우 국민의 생명과 직결되므로 당연히 보험으로 정부가 보장해주어야 할 항목임에도 일부러 비급여로 만들어 실손보험이 부담하게 만들고 “건강보험 보장률”이 낮다고 주장하면서 건강보험공단이 흑자를 내는 것은 자신의 책임을 방기함과 동시에 국민의 건강보험료를 횡령하는 것이다. 건강보험공단은 의사에게 지급해야할 급여비를 임으로 전용하여 현급급여 즉, 취약계층의 본인부담금 지원등에 사용하고도 2022년도에 약 3조, 2023년도에 약 4조의 이익이 났는데도 말이다.
웃기지 않는가? 건강보험이 보장하지도 않고, 보장할 필요도 없는 도수치료 같은 비보험진료를 산식에 포함시키고 보장률을 낮게 조작하다니 말이다. 그러다가 의사의 과잉 진료를 탓하면서 도수치료를 보장률 산식에서 빼버리면 보장률은 올라간다. 보장를이 올라가면 건강보험은 손해이므로 건강보험이 보장하고 있던 “예비급여” 같은 급여항목을 비급여로 만들어 실손보험에 넘겨서 결국 플러스가 마이너스로 보정되어 보장률의 변화없이 완전 범죄로 건강보험의 급여비를 굳힐 수 있는 것이다. 그래서 정부가 실손보험 개혁이라는 명목으로 비보험진료인 도수치료를 통제하면 건강보험의 이익이 늘어난다.
이렇게 정부는 “보장률”이라는 사기성 용어를 만들어서 보장률을 조작하는 방법으로 건강보험의 이익을 취하고 있다. 의사의 비보험진료 과잉으로 “건강보험의 보장률”이 감소되었다고 주장하면서 의사를 악마화 하고 뒤로는 건강보험이 흑자를 내는 정부의 행태는 고의적인 사기범죄로서 관련자들은 형사처벌을 받아야 한다고 생각한다.
여담으로 공공보험은 재산이나 수입에 비례하여 의료보험료를 차등하여 징수하더라도 모든 국민이 동등한 진료비용으로 진료를 받을 수 있게 해야 한다. 그러나 우리나라 정부는 문재인 케어를 하면서 취약계층의 의료비 경감을 한다면서 국민이 낸 의료보험료를 급여비로 사용하지 않고 임으로 전용하여 특정 환자에게 본인부담금 명목으로 지원하고 있다. 이는 진료비와 치료는 재산이나 신분에 따라 차별없이 평등해야 하는 원칙에 어긋나는 행정으로 법적으로 문제가 있고 의료보험공단의 보험료 횡령과 연관이 될수 있다고 본다. 공공보험이 취약계층의 의료비지원을 위해서는 엄연히 “의료급여”라는 이름으로 보호하는 제도가 있는데 정부가 굳이 국민이 차등하여 낸 의료보험료를 전용하여 의료복지 용도로 사용해서는 안된다고 본다. 예를 들어 의사가 특정 환자에게 진료비를 할인하거나 받지 않는 경우 의사는 형사처벌대상이 된다.
의사입장에서 문재인 케어는 정부가 비단 비보험 진료를 급여 또는 비급여로 강제로 만들면서 그 가격을 1/3로 할인하여 피해를 받았을 뿐만 아니라 또한 취약계층에 대한 본인부담금 감면 정책으로 급여비가 줄어들어 결과적으로 의료수가의 저수가가 더 심화되어 필수의료의 경영이 더 힘들어진 상황이 되었다.
위 도안은 정부의 거짓말이 고의적이며 이는 사기 범죄의 증거가 된다고 생각한다. 정부는 위 도안처럼 우리나라 필수의료의 저수가를 알고 있었음에도 문재인 케어를 시행하여 의사의 비보험진료를 급여 또는 예비급여로 만들어 가격과 사용량을 통제하여 의사의 수익을 줄였다. 그리고 취약계층의 본인부담금 지원이라는 명목으로 국민들에게 생색을 내며 급여비를 전용하여 사용하면서 필수의료의 저수가를 더욱 심화시키고 급기야는 급여비를 줄여 잉여금으로 만들어 적립함으로써 건강보험공단의 배를 불리고 필수의료를 붕괴시켰다. 그래서 현재 정부가 앞으로 재정을 투자하여 필수의료의 저수가를 해결하겠다는 필수의료패키지의 내용은 거짓말이다.
위 그래프는 정부가 문재인 케어를 시행하여 보장률을 올리겠다고 국민들과 의사들을 속이고 의료보험 재정에 투자하겠다고 하였으면서 실제로는 재정을 투자하지 않았음을 보여준다. 의료보험의 보장률 제고를 위해서는 막대한 보험재정이 필요한데 우리나라 정부는 재정 추가 투입보다는 의사의 비보험 진료비용를 1/3로 할인하여 보장률을 올리려고 했다는 것을 알 수 있다.
사실 보장률 계산식에 의하면 정부가 문재인 케어를 하면서 비보험진료 가격을 1/3로 강제로 낮추어 급여 또는 비급여로 만들었기 때문에 보장률은 올라가야 함에도 보장률이 오르지 않았다는 것은 건강보험공단이 의사의 비보험 진료비을 빼앗아 필수의료의 의료수가를 올리거나 보장률을 올리는데 쓰지 않고 임의적으로 취약계층의 본인부담금에 지원하고, 적립금으로 이윤을 남겼다는 증거가 된다.
다시 말하면 정부는 문재인 케어를 통애 보장률을 올려 국민의 의료비 부담을 줄여주겠다고 말하면서 동시에 의사의 비보험 진료의 가격을 할인하여 보험화하는 대신 재정을 투자하여 필수의료의 저수가를 올려주겠다고 말했으나 보장률도, 의료수가도 오르지 않아서 결과적으로 보면 의사의 비보험 수익을 강제로 빼앗아 필수의료의 붕괴를 가속화 시키고 의료보험공단의 배만 채운 셈이 되었다. 그러므로 정부는 문재인 케어를 통해 국민과 의사 모두를 기만하고 의료보험공단의 이익을 취하며 필수의료를 붕괴시킴으로써 국민들을 위험에 빠뜨렸다.
정부는 마음만 먹으면 의료보험 보장를 올릴 수가 있다. 예들들어 도수치료같은 비보험 진료를 산식에서 제외하기만 하면 된다. 그리고 건강보험의 이익금을 투자하여 환자의 본인부담금을 줄여줄수도 있다. 건강보험의 이익금은 늘어나는데 보장률이 감소하는 것은 한입으로 두말을 하는 것이고 국민들의 건강보험료를 빼돌리는 것이다. 그러므로 “건강보험 보장률”이라는 용어에 2번 속으면 도루묵 또는 붕어 지능을 갖고 있는 것이고, 2번이상 여러번 속은 사람은 건강보험공단과 한패인 정관유착형 이익 카르텔이라고 생각한다.
앞으로 대한민국의 모든 병원들이 망하기 전까지 건강보험공단의 재정은 좋을 것이고, 따라서 건강보험공단의 붕괴로 인한 의료민영화는 발생하지 않을 것이다. 이는 앞으로 대한민국의 국민들은 미국과는 반대로 치료를 잘 받지 못하더라도 진료비 만큼은 저렴하게 받을 수 있다는 말이 된다.
미국은 비용이 많이 들더라도, 과잉진료를 하더라도 일단 환자는 살리고 본다. 우리나라 국민들은 비용이 저렴한 간호사에게 진료를 받고 싶어하니 간호법을 만들었고, 환자를 살리는 의사보다는 저렴하게 치료받을 수 있는 의사만 있으면 되니 의사증원을 원한다고 본다. 우리나라의 의사가 미국처럼 비용을 많이 들여 환자를 살리면 과잉진료로 형사처벌이 되고 나쁜 의사로 몰려 모든 비용을 환수당할 것이다.
참고) 건강보험공단의 독과점
결론적으로 건강보험공단의 4년연속 흑자재정을 바라보면서 우리나라 국민들이 제발 정신을 차리고 필수의료 의사를 살리고 양성하는데 노력을 집중함과 동시에, 건강보험공단을 중심으로 하는 정관유착형 이익 카르텔의 범죄를 단죄하는 것만이 우리나라의 무너진 의료를 살리는 길이라는 것을 알았으면 좋겠다.
공공의료보험은 환자의 치료를 위해 이익이 나서는 안되는 원칙이 있다. 국민이 낸 의료보험료를 보험사가 남기지 않고 다 써야 국민에게 이익이 되는 것이고, 보험사가 돈을 남기면 보험사의 이익금이 된다. 가입자가 치료를 못받아서 사망하는 일이 없을 정도로 건강보험공단은 돈을 써야 하고 적자가 나서 보조금을 끌어와야 국민에게 이익이 되지만 현실은 국민들은 치료를 못받아 사망하고 있는데 의료보험공단은 이익이 나고 있는 것이다.
정부가 의정갈등을 해결하기 위해 최선을 다하고 있다고 국민들에게 언론플레이를 하면서 의사증원을 강행하고 있는 이유도 의료보험공단의 이익이 때문이라 생각한다.
우리나라 정부는 국민의 생명을 보호하는 것보다 돈에 관심이 있으며 최근 시행하는 “실손보험 개혁”은 의사의 비보험 진료 수익을 줄여 국민에게 이익을 주는 것이 아닌 건강보험공단을 둘러싼 정관유착형 이익카르텔의 이익때문이라는 것을 이해했으면 좋곘다.
최근 정부가 국민들에게 3분진료를 해결하겠다면서 질환별 “포괄수가제”를 하겠다는 이유도 사실은 의사가 환자를 치료하지 못하도록 막아서 결국 의료비를 줄임으로써 건강보험공단의 이익을 추구하기 위한 것이다. 포괄수가제를 시행하면 의사가 최소한으로 치료를 해야 이익이 되므로 환자들은 나쁘게 말하면 과잉진료, 좋게 말하면 충분한 치료를 받기 힘들어 진다. 정부는 보험회사의 이익을 위해 즉, 의료비을 절약하기 위해, 또는 과잉진료를 막는다는 명분으로 국민들의 생명을 희생시키는 것이다. 생각해보자! 의사의 과잉진료는 국민에게 피해가 되는가 아니면 보험사에게 피해가 되는가?
문재인 케어도 정부는 비보험진료를 보험으로 만들어 건강보험의 보장성, 즉 보장률을 올림으로써 국민들이 돈 걱정없이 비보험진료를 보험으로 받을 수 있도록 하겠다고 했다. 그러나 실상은 어떻게 되었는가? 정부가 비보험진료를 보험으로 만들면서 강제로 그 가격을 1/3로 할인하여 비급여로 만들어 놓았고, 실손보험 개혁을 한다는 명목으로 의사들이 비급여 진료를 하지 못하도록 막아서 결국 건강보험공단의 이익금만 늘었다. 문재인 케어이후 정부가 올리겠다는 보장률은 오르지 않았는데 그 이유는 정부가 보장률을 올리면 본인부담금이 줄어 국민들과 실손보험은 이익이 나고 건강보험공단은 손해가 나기 때문이다.
참고)
문재인 케어와 실손보험
필수의료 붕괴와 문재인 케어
이렇듯 정부는 국민들을 거짓말로 속이고 의료정책을 강행하여 의사들의 수익을 감소시킴으로써 필수의료를 붕괴시켰고, 국민들은 제대로 치료를 받지 못하게 되었으며 의료보험공단은 30조라는 큰 돈을 적립금으로 쌓아 두고 있는 상황이다.
건강보험 재정이 의료개혁 추진에 따른 필수의료 투자와 전공의 이탈에 따른 비상진료체계 지원 영향에도 4년 연속 당기수지 흑자를 기록한 것으로 나타났다.
국민건강보험공단은 지난해 현금흐름 기준 건보재정이 1조7244억원 당기수지 흑자를 기록했다고 7일 밝혔다. 누적준비금은 4년 연속 흑자 영향으로 역대 최대 규모인 29조7221억원을 적립했다.
건보재정 당기수지는 2021년부터 3년 연속 흑자폭이 늘어나는 추세였으나, 지난해는 보험료 수입 증가 둔화와 보험급여비 증가 등의 영향을 받으면서 2023년(4조1276억원) 대비 2조4000억원이 줄어들었다. 다만 지난해 수련병원에 급여비 1조4844억원을 선지급한 것을 고려하면 당기수지 흑자는 3조2088억원으로 늘게 된다.
지난해 보험료 수입 증가율은 3%로 건강보험료율 동결과 재산보험료 공제 확대 등 지역가입자 보험료부담 완화의 영향으로 전년(6.5%)보다 둔화했다.
보험급여비 증가율은 중증·응급 진료체계 유지 및 병원 경영난 해소를 위한 비상진료체계 지원과 수련병원 선지급 시행으로 전년(6.8%) 대비 오른 것으로 나타났다.
지난해 건강보험 총 수입은 99조870억원으로 전년 대비 4조1757억원(4.4%) 증가했다.
보험료 수입은 전년 대비 2조4340억원 증가에 그쳤는데 직장 보수월액 증가율 둔화로 직장보험료가 전년 대비 증가폭이 줄었고(8.3% → 3.8%), 지방보험료는 재산보험료 기본공제 확대와 자동차보험료 부과 폐지 여파로 전년보다 3.1% 감소했다.
정부지원금은 전년대비 1조1956원이 증액된 12조2000억원을 기록했고, 이자 수입은 전략적 자금운용으로 8300억원의 현금 수익을 창출하면서 목표치(3.4%)보다 높은 4.8%를 달성했다.
총 지출은 97조3626억원으로, 전년 대비 6조5789억원(7.2%) 증가했다.
건보공단은 지난해 2월 응급진료체계 유지, 중증·응급환자 수술 및 입원 독려 등 환자 불편 최소화를 위해 지난 3월부터 매달 약 1890억원 규모의 비상진료체계 지원 방안을 마련해 지난해 11월까지 약 1조2585억원을 지원했다.
또 경영난을 겪는 전국 74개 수련병원이 진료체계를 유지할 수 있도록 지난해 6~8월 급여비의 최대 30%(1조4844억원)를 선지급하면서 총 지출이 증가했다.
이에 따라 보험급여비 지출도 전년 대비 6조4569억원(7.3%) 증가했다. 하지만 전공의 이탈의 여파로 수련병원의 급여비는 전년 대비 3.3% 감소했다.
의료기관 종별로 보면 수련병원이 주를 이루는 상급종합병원은 급여비가 8.2% 줄었으며, 종합병원은 6.6% 증가했으나 전년(10.6%)보다 둔화됐다. 병원은 7.6%로 전년(2.1%) 대비 증가율이 크게 늘었고, 의원은 6%로 2023년(5.9%)과 비슷했다.
2023년 건강보험 보장률이 전년보다 0.8%p 하락한 64.9%로 나타났다. 반면 4대 중증질환 보장률은 81.8%로 전년(81.5%) 대비 0.3%p 올랐다.
보건복지부와 국민건강보험공단은 이같은 내용을 담은 ‘2023년 건강보험환자 진료비 실태조사’ 결과를 발표했다. 건강보험 보장률은 전체 의료비 중 건보공단이 부담하는 급여비(일반 의약품, 성형·미용목적의 보철비, 건강증진 목적의 첩약비 등 재외)가 차지하는 비율을 일컫는다.
이번 조사 결과 상급종합‧종합병원‧병원‧의원 등의 전반적인 비급여 증가로 보장률이 하락한 것으로 분석했다. 비급여 본인부담률은 15.2%로 전년 대비 0.6%p 증가했다. 건강보험환자의 비급여를 포함한 총 진료비는 약 133조원으로, 보험자부담금은 86조3000억원, 법정 본인부담금은 26조5000억원, 비급여 진료비는 20조2000억원으로 추정된다.
의료기관 종별로 보면 종합병원급 이상(68.6%)은 전반적인 비급여 증가로 보장률이 전년 대비 1%p 하락했다. 병원(50.2%)은 신규 비급여 발생과 치료재료 중심의 비급여 증가 영향으로, 의원(57.3%)은 독감 치료주사와 호흡기질환 검사의 비급여 급증으로 보장률이 각각 1.2%p, 3.4%p 하락했다. 반면 요양병원(68.8%)은 비급여 면역증강제 등의 사용이 감소하면서 보장률이 전년보다 1%p 증가했다.
중증‧고액진료비 질환의 보장률은 전년 대비 증가했다. 암질환 등 4대 중증질환 보장률은 81.8%로 암(76.3%)를 중심으로 소폭 상승했다. 백혈병, 췌장암, 림프암 등 1인당 중증·고액진료비 상위 30위 내 질환의 보장률도 0.4%p 오른 80.9%였다. 인구‧사회학적 특성별로 살펴보면, 0~5세 아동과 65세 이상 노인의 보장률은 각각 67.4%, 69.9%으로 모두 전년 대비 하락했다.
0~5세는 호흡기질환 발생 증가로 관련 비급여 진료와 약국이용이 증가하면서 보장률이 0.6%p 줄었다. 65세 이상은 근골격계통 치료재료와 주사료 등의 비급여 사용 증가로 전년보다 0.5%p 감소했다. 소득계층별 건강보험 보장률을 살펴보면, 하위소득분위의 보장률이 높았고 본인부담상한제 효과도 높게 나타났다.
직장가입자 중 소득 1분위의 보장률은 60.9%였고, 본인부담상한제가 반영될 경우 65%까지 상승했다. 지역가입자 중 소득 1분위의 보장률도 상한제 반영 전에는 71.5%였고, 반영 후에는 78.2%였다. 한편 정부는 2023년 9월부터 시행 중인 비급여 보고제도의 보고 항목을 확대하고 비급여 항목에 대한 상세한 정보 공개를 추진한다. 선택 비급여 항목에 대해서는 표준코드 및 명칭 부여를 통해 표준화 작업을 지속 추진하고 있다.
정부는 의료계를 포함한 전문가 등과 논의를 거쳐 과잉 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안을 마련할 계획이다.
권병기 복지부 필수의료지원관은 “비급여 관리방안 및 실손보험 개혁방안은 향후 토론회를 통해 의견을 수렴하고 이를 2차 의료개혁 실행방안에 담을 예정”이라며 “필수의료 분야 등에 대한 건강보험 보장성 강화도 지속 노력하겠다”고 말했다.